1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Операции на поджелудочной железе - 9

страница9/12
Дата01.02.2018
Размер0.89 Mb.
Просмотров21
Скачиваний0
часть опухоли могут исчезнуть. Гормонозависи-

мые

париетальные клетки желудка оказывают обратное воздействие на продуцирующие гормон островковые клетки.

Больные с синдромом Z—E гораздо лучше переносят состояние после тотальной гастрэктомии, чем больные, которым такая операция произведена в связи с другим заболеванием (карцинома и

ДР-)-

Если можно выявить какую-либо иную эндокринную опухоль или адсноматоз (околощитовидная железа, надпочечник), то их нужно оперировать до или одновременно с тотальной гастрэктомией, иначе синдром Z—E может рецидировать. В случаях, не реагирующих на тотальную гастр-эктомию, рекомендуется облучение гипофиза или гипофизэктомия.




Карцинома поджелудочной железы

Поставить диагноз карциномы поджелудочной железы и отличить ее от хронического панкреатита не всегда легко даже во время операции.




Случалось, что инсулому величиной с кулак принимали за карциному, и ошибка выяснялась только при гистологическом исследовании ткани, взятой из «неоперабильной опухоли».

В каждом сомнительном случае следует предпринять пробную эксцизию ткани из поджелудочной железы (см. стр. 643), после взятия материала для биопсии, к этому месту подводится дренажная трубка, лапаротомическое отверстие закрывается, и через несколько дней после получения результатов гистологического анализа решается вопрос о том, как поступить дальше.

Во многих случаях, однако, диагноз карциномы поджелудочной железы может быть поставлен с уверенностью и может быть выяснено, опера-бильна ли эта опухоль или нет (см. стр. 664). Чаще всего опухоль располагается в головке поджелудочной железы (в двух третях случаев), при этом самым заметным и часто первым симптомом является сильно выраженная желтуха.

Если неоперабильный (или неизлечимый) рак поджелудочной железы не вызвал желтуху, то брюшную полость закрывают без каких-либо дальнейших манипуляций. Если же неоперабильная раковая'опухоль, сдавив общий желчный проток, вызвала желтуху, то стремятся устранить желтуху с помощью наложения билиодигестивного анастомоза. Для установления такого сообщения используют (если он есть) желчный пузырь и петлю тощей кишки. Двенадцатиперстная кишка для этой цели непригодна, так как в течение короткого времени опухоль перейдет и на анастомоз. Если желчного пузыря нет, производится холедохоеюностомия (см. стр. 617). После этого тщательно послойно закрывают брюшную полость.

В случае операбильного рака поджелудочной железы, если состояние больного удовлетворительное, несмотря на желтуху, по возможности выполняют одномоментное радикальное вмешательство, пораженную опухолью часть удаляют в пределах здоровых тканей.

При операбильном раке поджелудочной железы, протежающем с сильной желтухой, если состояние пациента быстро ухудшается, целесообразнее произвести радикальную операцию в два этапа. Во время первой операции накладывается билиодигестивный анастомоз между желчным пузырем — или общим желчным протоком и петлей тощей кишки. Одновременно может быть наложен также и гастроэнтероанастомоз между телом желудка и петлей тощей кишки. Наложение последнего имеет смысл главным образом тогда, когда опухоль, находящаяся в головке поджелудочной железы, сужает двенадцатиперстную кишку и вызывает частую рвоту. Вторая операция предпринимается после исчезновения желтухи, когда больной уже окреп, т. е. спустя 3 -4 недели после первой.

В настоящее время хирурги стремятся к окончательному радикальному решению при одномо-ментном вмешательстве. Однако дискуссия о целесообразности одно- или двухмоментного вмеша-



тельства все еще продолжается. В пользу одноэтапного вмешательства говорит то обостоятель-ство, что ко времени проведения такой операции еще нет спаек, а потому технически выполнить эту операцию проще, к тому же легче поместить билио-дигестивный анастомоз в более подходящем месте (холедохоеюностомия). Эти аргументы, однако, также спорны, так, например, помещением в общий желчный проток Т-образного дренажа можно быстро устранить желтуху и улучшить общее состояние больного, что очень важно для перенесения им радикального вмешательства.

Двухэтапная операция неизбежна, если необходимо оперировать а) при плохой функции печени, б) при тяжелой желтухе. Двухэтапная операция рекомендуется, если а) мы не уверены в диагнозе, б) холангит нельзя устранить антибиотическим лечением,

в) имеется большая застойная печень, г) протромбин сыворотки ниже 60°/о, д) белки сыворотки составляют меньше 6 г1\00мл, альбумин сыворотки нижеЗг/ЮОлм, е) желтуха длится уже более двух месяцев, ж) общее состояние больного плохое. Решение об одномоментной операции принимается индивидуально в каждом отдельном случае.

По данным ZoUinger, только в одной шестой всех случаев рака поджелудочной железы может быть произведена радикальная операция, в половине всех случаев — лишь паллиативный билиодиге-стивный анастомоз и в одной трети не может быть предпринято вообще никакого вмешательства.

Эта статистика Zollinger (табл. 5-9) показывает, что операционная смертность зависит не от обширности вмешательства, а от того, в какой стадии заболевания оно производится. Это подтверждается и тем наблюдением, что у больных с желтухой осложнений после операции в два раза больше, а операционная смертность в пять раз выше, чем у больных без желтухи.

Из вышесказанного становится очевидным, что при раке поджелудочной железы решающее значение для результата операции имеет функция печени, состав крови и общее состояние больного. Поэтому надлежащая подготовка к операции значительно отражается на ее результате. Новейшие исследования показали, что у больных раком поджелудочной железы наблюдается значительный дефицит объема крови примерно в 1,5 л, который рекомендуется возместить еще в предоперационный период. В общем следует исходить из такого расчета, что на- кажде 5 кг потери веса, наступившей в последние три месяца, перед операцией следует переливать по 500 мл крови. Через 24 часа после каждой трансфузии нужно проверять содержание гемоглобина в крови и продолжать вводить кровь до тех пор, пока гемоглобин не поднимается до 1—2 г/100 мл. Операционная смертность раково-желтушных больных может быть снижена наиболее эффективно именно благо-




таблица 5-9. Смертность при различных операциях по поводу карциномы поджелудочной железы



* Числа в скобках показывают число случаев.

даря обильному переливанию крови в предоперационный период.

Желтуха, вызванная раком поджелудочной железы, предрасполагает к тяжелому расстройству функции почек (холемический нефроз). Опыт показывает, что желтуха с 90-минутной гипотензией равнозначна уремии. Среди причин смерти во время и после операции уремия и нарушение электролитного баланса стоят на первом месте. На этом основании во время операции и после нее следует обращать особое внимание на поддержку нормального кровяного давления и равновесия водно-солевого обмена.

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы заключается в резекции опухолевой части железы далеко в пределах здоровых тканей или экстирпации всей поджелудочной железы. Самой радикальной и чаще всего применяемой операцией из всех резекций является тотальная пан-креатодуоденэктомия.

Реже опухоль располагается только в головке железы и тело и хвост могут быть сохранены. В таком случае производится правосторонняя геми-панкреатодуодепэктомия.

Только весьма редко можно наблюдать такую счастливую ситуацию, когда рак, развившийся в дистальной половине поджелудочной железы (тело и хвост), попадает в руки хирурга на ранней стадии (отсутствие желтухи!). В таком случае показана левосторонняя гемипанкреатэктомия. Следует заметить, что резекция поджелудочной железы производится не только по поводу карциномы, но и в случаях хронического панкреатита (см. стр. 658). Технические различия в проведении вмешательств, вытекающие из различия основных заболеваний, по поводу которых они производятся, приведены в соответствующем месте.

Тотальная панкреатодуоденэктомия

Это вмешательство стало возможным с открытием инсулина (Banting и Best, 1922), однако хирургическая методика проведения этой операции была разработана только спустя почти 20 лет. Операция показана только при карциноме поджелудочной железы.

После широко обнажения поджелудочной железы прежде всего окончательно выясняется па-



тологическая ситуация. Макроскопическая картина в соответствии с клиническим течением заболевания при раке обычно настолько характерна, что опасность того, что резекция будет выполнена по поводу доброкачественного процесса, по Brunschwig составляет только 6-8"/п. По данным Frazern Bernhard, 7°/о опухолей поджелудочной железы, считавшихся злокачественными 'и потому резецированных, при гистологическом исследовании оказались опухолями воспалительной этиологии, а 16°/о опухолей, которые считались воспалительными и поэтому были удалены, на деле оказались злокачественными.

При установлении точного диагноза (воспаление или опухоль) нужно стремиться к 100°/о точности, ибо в случае хронического панкреатита, разрушающего значительную часть субстанции поджелудочной железы, производится субтотальная резекция — удаление 95"/о железы, двенадцатиперстная кишка сохраняется. Это значительно меньшее вмешательство, чем тотальная панкреа-тодуоденэктомия.

После осмотра и прощупывания поджелудочной железы и ее окружения нужно прежде всего установить, операбильно ли изменение железы или нет.

При определении операбильности ориентируются в двух направлениях: Есть ли метастазы?

Рак считается неоперабильным, если до операции находят метастазы в легких или в костном мозге, а во время операции — в печени, в пери-портальных лимфатических узлах позади общего желчного протока, в лимфатических узлах, расположенных вокруг чревной артерии и аорты по верхнему краю поджелудочной железы, и в лимфатических узлах вокруг верхней брыжеечной артерии и вены по нижнему краю железы. Можно ли мобилизовать поджелудочную железу?

Необходимо выяснить, можно ли отделить поджелудочную железу от следующих жизненно важных образований: от печеночной артерии, от верхней брыжеечной вены и в ее продолжении от воротной вены, от нижней полой вены и от верхней брыжеечной артерии и аорты.

Препарируя указательным пальцем одной руки от верхнего края поджелудочной железы, а указательным пальцем другой руки от нижнего края железы, проходят пальцами по направлению друг к другу и образуют туннель между задней поверхностью шейки поджелудочной железы и передней поверхностью верхней брыжеечной вены. При этом определяется связь опухоли с верхней брыжеечной веной. На данном этапе операции разрываются некоторые мелкие вены, кровотечение из которых останавливают при помощи тампонады. Если отделение железы удается, то следует считать, что имеющиеся в железе изменения опе-рабильны. Если же это отделение невозможно, то заболевание следует рассматривать как неопера-бильное.


Ход

операции

В целях освобождения головки поджелудочной железы двенадцатиперстная кишка должна быть мобилизована по методике Kocher (см. стр. 446). Головка железы выделяется тупо без всякого кровотечения и повреждения ее кровоснабжения (питающие сосуды перемещаются вместе с железой) и может быть легко приподнята от ее основания и перемещена до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости.

Мобилизацию дуоденальной подковы и головки поджелудочной железы легче провести, если предварительно острым путем отделить правую половину брыжейки поперечноободочной кишки, которая пересекает эти органы в поперечном направлении. Ощупывая, отыскивают среднюю артерию ободочной кишки, которая отходит от верхней брыжеечной артерии там, где этот большой сосуд выходит из глубины позади нижнего края шейки поджелудочной железы. Постоянно следует держать в поле зрения среднюю артерию ободочной кишки и, предохраняя ее от повреждений, рассечь правую половину брыжейки поперечноободочной кишки, в корне которой сосуды не проходят. Эта манипуляция облегчается, если мобилизовать правый толстокишечный угол (рис. 5-451 и 5-452).

Чтобы освободить головку и хвост поджелудочной железы, сначала рассекают желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки вплоть до верхнего полюса селезенки. Левую половину брыжейки поперечноободочной кишки острым путем отделяют от левой половины поджелудочной железы. Перевязки сосудов здесь не требуется. Затем селезенку, захватывая по ее выпуклости, оттягивают вправо и вниз и остро разделяют фиксирующую ее верхний полюс диафрагмо-селезе-ночную связку. После перевязки сосудов рассека ют селезеночно-ободочную связку, поддерживающую нижний полюс селезенки. Селезенка мобилизуется вместе с сосудами, проходящими к ее воротам. Оттягивая селезенку вправо, сверху вниз рассекают брюшину там, где она переходит с заднего края селезенки на переднюю поверхность левой почки. Здесь нет никаких сосудов.

Селезенка на данном этапе поддерживается только жировой волокнистой соединительной тканью, идущей от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки, ив ее верхней части разветвлениями селезеночной артерии и вены. Если приподнять селезенку из ее ложа, то вместе с ней легко поднимутся хвост и тело поджелудочной железы, которые без всякого кровотечения и нарушения кровоснабжения могут быть подняты от основания вплоть до левого края верхней брыжеечной артерии (рис. 5-453).

Если поджелудочная железа мобилизуется по описанному здесь методу, то она имеет форму буквы П, правое более короткое колено которой образовано головкой поджелудочной железы и на ее переднем конце дуоденальной подковой. Напро-





тив расположено левое, более длинное колено, образованное телом и хвостом поджелудочной железы и на его переднем конце селезенкой, в то время как попечерной частью, соединяющей оба колена, является шейка поджелудочной железы, которая находится в «органической» связи с проходящей позади аортой и фиксирована к ней посредством сосудистых сообщений (рис. 5-454). Произведя описанным способом препаровку, не повреждают ни одного сосуда, снабжающего под-




рис.

5-451. Тотальная панкреатодуоденэктомия, 1. а) Пересечение печеночно-ободочной и желудочно-ободочной связок; б) мобилизация двенадцатиперстной кишки и отделение брыжейки поперечноободочной кишки от поджелудочной железы



Рис.

5-452. Тотальная панкреатодуоденэктомия, II. Приподняты подкова двенадцатиперстной кишки и головка поджелудочной железы нижней полой вены



Рис. 5-453. Тотальная панкреатодуоденэктомия, III. Мобилизация хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой



Рис.

5-454.Тотальнаяпанкреатодуоденэктомия, IV. а) Правый конец поджелудочной железы (головка) прикреплен к задней брюшной стенке двенадцатиперстной кишкой, левый ее конец (хвост) — селезенкой; б) после их мобилизации можно сложить поджелудочную железу П-образио


желудочную железу. На этом этапе мобилизацию можно прекратить и в случае необходимости закончить операцию (например, при неоперабиль-ной опухоли).

После описанной мобилизации, несмотря на то, что поджелудочная железа висит только на своей шейке, имеющей ширину 3—4 см, для удаления всей железы должны быть рассечены следующие образования:






Рис. 5-455. Тотальная панкреатодуоденэктомия, V. Пересечение желудка на границе между его телом и антраль-ной частью


а) На границе тела и антральной части рассекается желудок (рис. 5-455). Верхняя половина желудка не мобилизуется, нижняя половина ске-летируется и удаляется вместе с поджелудочной железой. Это необходимо потому, что после тотальной панктеатодуоденэктомии щелочная реакция содержимого кишечника вследствие отсутствия панкреатического сока ослабевает, и при оставлении желудка на вновь образованном желудочно-кишечном анастомозе легко возникла бы пептическая (маргинальная) язва. Поэтому для компенсации отсутствия панкреатического сока удаляется и вырабатывающий гастрин ант-ральный отдел желудка, тем самым сокращается выделение соляной кислоты. При резекции антральной части желудка правая желудочная и правая желудочно-сальниковая артерии должны рассекаться обычным способом.

б) В 8—10 см книзу от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба рассекается тощая кишка. Культи ее погружаются. Это необходимо производить, когда удаляется головка поджелудочной железы. При этом должна удаляться и двенадцатиперстная кишка, поскольку эти органы имеют общее крово- и лимфоснабжение. После перевязки пересекают сосуды, проходящие в брыжейке верхней культи тощей кишки, вплоть до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Пересекается нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, которая обычно представляет собой первую ветвь верхней брыжеечной артерии и выходит из нее там, где позади нижнего края поджелудочной железы верхняя брыжеечная артерия выступает из глубины. Пересекая спереди




верхнюю брыжеечную вену, нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия подходит к нижней половине головки поджелудочной железы. Следует очень осторожно обращаться со средней артерией ободочной кишки, которая чаще всего отходит как вторая ветвь верхней брыжеечной артерии непосредственно за первой ветвью.

Затем правым указательным лальцем тупым путем образуют туннель между передней поверхностью последнего отрезка двенадцатиперстной кишки и задней поверхностью верхней брыжеечной артерии и вены и протягивают через него мобилизованную петлю тощей кишки (верхнюю) слева направо, пока она не появится на правой стороне верхней брыжеечной вены (рис. 5-456). В большинстве случаев эта манипуляция удается легко, так как ни от брыжеечных сосудов, лежащих перед кишкой, ни от аорты и нижней полой вены лежащих позади кишки, не проходят сосуды к отрезку двенадцатиперстной кишки длиной в 3—4 см, располагающемуся поперечно позади верхней брыжеечной артерии и вены. Не рекомендуется рассекать тощую кишку вблизи от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, так как при этом брыжейка нижней культи будет очень короткой и ее нельзя будет свободно перемещать в целях наложения гастроэнтероанасто-моза, прежде всего холедохоеюностомы.

в) Под верхним краем поджелудочной железы, у места отхождения от желудочно-двенадцатиперстной артерии рассекается верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Правая желудочно-сальниковая артерия — другая ветвь желудочно-двенадцатиперстной артерии — была уже рассечена при скелетировании желудка.



Рис.

5-456. Тотальная панкреатодуоденэктомия, VI. Проведение короткой верхней культи тощей кишки слева направо под верхними брыжеечными сосудами



Тогда же была перерезана и правая желудочная артерия. Все эти сосуды отходят от общей печеночной артерии. Следовательно, на практике отыскивают в печеночно-двенадцатиперстной связке выпуклую книзу дугу печеночной артерии и, непременно щадя этот сосуд, перевязывают и между лигатурами рассекают все отходящие от него боковые ветви (рис. 5-457). Все эти ветви проходят к желудку, двенадцатиперстной кишке, к поджелудочной железе, —т. е. к тем частям, которые подлежат резекции.

г) Над верхним краем поджелудочной железы, недалеко от ее ответвления от чревной артерии, не доходя до того места, где она дает ветви к поджелудочной железе, рассекается селезеночная артерия. Необходимо следить за тем, чтобы не повредить левую желудочную артерию, также выходящую из чревной артерии, так как после операции оставшуюся культю желудка будет снабжать кровью только этот сосуд. Если его перевязать, куль тяжелудка наверняка некротизируется. При перевязке селезеночной артерии нужно следить за тем, чтобы вместе с ней не перевязать общую печеночную артерию, отходящую от чревной артерии (см. рис. 5-457).

д) На задней поверхности поджелудочной железы рассекается селезеночная вена. Выше уже упоминалось, что селезеночная вена, которая принимает многочисленные маленькие веточки из поджелудочной железы и плотно прилегает к ее задней поверхности, может быть легко приподнята от задней брюшной стенки, от которой она не получает ветвей. Как только из глубины поднимают селезенку вместе с хвостом и телом поджелудочной железы, то — если проследить за селезеночной веной на задней поверхности поджелудочной железы до срединной линии, — видно, что примерно на левом крае позвоночника, проходя вверх и вправо, в нее впадает вена. Это нижняя брыжеечная вена.

При дальнейшей препаровке следует попасть в слой между этими большими венами и поджелудочной железой, так как эти вены и их продолжение — верхняя брыжеечная и воротная вены не должны повреждаться. На задней поверхности поджелудочной железы селезеночная вена дис-тально от устья нижней брыжеечной вены перевязывается в двух местах, отдаленных друг от друга самое меньшее на 1 см, и между лигатурами рассекается. Дистальный отрезок вены оставляют на поджелудочной железе, проксимальный же отделяют от ее задней поверхности, чтобы он мог остаться вместе с нижней брыжеечной веной на задней брюшной стенке. Продвигаясь по задней поверхности поджелудочной железы к срединной линии, достигают верхней брыжеечной артерии. Спереди этот сосуд поперечно пересекается центральной культей селезеночной вены, которая на правом краю позвоночника соединяется с верхней брыжеечной веной и позади шейки поджелудочной железы переходит в воротную вену (рис. 5-458).





Рис.

5-457. Тотальная панкреатодуоденэктомия, VII. Пересечение боковых ветвей общей печеночной артерии и селезеночной артерии



Рис.

5-458. Тотальная панкреатодуоденэктомия, VIII. Пересечение селезеночной вены и общего желчного протока




Рис.

5-459. Тотальная панкреатодуоденэктомия, IX. Заштрихован комплекс, подлежащий удалению



A. gaitro- A. gastrica duodenalif dext.

Рис. 5-460. Тотальная панкреатодуоденэктомия, X. Важные образования, остающиеся на задней стенке брюшной полости после окончания операции




Препаровка до самого конца проводится в слое между поджелудочной железой и венами.

Следует заметить, что нижняя брыжеечна» вена не получает ветвей из поджелудочной железы и ее возможная перевязка не влечет за собой никаких вредных последствий, так как венозная кровь из дистальной части толстой кишки, снабжающейся этой веной, легко находит себе путь:

vv. haemorrhoidales (rectales) media et inferior — v. pudenda interna -* v. hypogastrica — v. iliaca communis -» v. cava inferior.

Перевязка верхней брыжеечной вены, вызывая отмирание всего тонкого кишечника, всега приводит к смертельному исходу, это одна из серьезнейших хирургических ошибок, которые могут быть допущены во время операции. ,е) Над двенадцатиперстной кишкой рассекается общий желчный проток (см. рис. 5-458). Дистальный отрезок желчного протока удаляется с головкой поджелудочной железы. Кроме того, выполняется холецистэктомия, так как при отсутствии сфинктера Одди ничто больше не вызывает периодического сокращения желчного пузыря, и в нем быстро образуются камни.

ж) Рассекаются ветви верхних брыжеечных артерии и вены к задней поверхности шейки поджелудочной железы. Теперь поджелудочная железа фиксируется к задней брюшной стенке только этими тонкими и короткими небольшими сосудами. Из хрупких маленьких ветвей может возникнуть весьма неприятное кровотечение, поэтому препарировать их следует очень осторожно. Попеременно приподнимая головку поджелудочной железы справа, тело и хвост ее слева в вентральном направлении, остро и тупо препарируют 1—2 артерии и 2—4 вены, которые соединяют поджелудочную железу с большими сосудами. После перевязки и рассечения сосудов между тонкими лигатурами или тонкими металлическими скрепками в руках остается весь комплекс, состоящий из поджелудочной железы, се-лезени, антральной части желудка, двенадцатиперстной кишки, отрезка тощей кишки длиною примерно в 10 см и дистальной части общего желчного протока (рис. 5-459). На задней брюшной стенке видна выпуклая дуга печеночной артерии и за ней воротная вена, ветви которой (ин-тактные верхняя и нижняя брыжеечная вена, а также часть селезеночной вены) проходят также свободно. Слева от верхней брыжеечной вены видно, как из аорты выходит верхняя брыжеечная артерия. Естественно, что видны также аорта, нижняя полая вена, обе почки и т. д. (рис. 5-460).

Еще раз кратко резюмируя ход тотальной пан-креатодуоденэктомии, следует подытожить этапы вмешательства, которые проводятся в нижеприведенной последовательности:

1) рассекаются желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная свзки,

2) двенадцатиперстная кишка вместе с головкой поджелудочной железы мобилизуется по методу Kocher,





3) брыжейка поперечноободочной кишки отделяется от нисходящей части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы,

4) селезенка вместе с хвостом и телом поджелудочной железы мобилизуется,

5) в печеночно-двенадцатиперстной свзяке выделяется печеночная артерия, все боковые ветви этой артерии перевязываются и рассекаются,

6) желудок на границе тела и антральной части скелетируется и рассекается между двумя рядами металлических скрепок,

7) кишка рассекается примерно в 10 см книзу от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, после небольшого скелетирования, верхняя культя ее погружается, нижняя зажимается мягкими кишечными зажимами и обвертывается марлевой салфеткой, 8) перевязывается и рассекается вблизи от ее начала селезеночная артерия,

9) перевязывается и рассекается селезеночная вена, ее центральная культя отпрепаровы-вается от задней поверхности поджелудочной железы,

10) проводится холецистэктомия,

11) общий желчный проток на верхнем краю двенадцатиперстной кишки перевязывается и непосредственно выше этого рассекается, его центральная культя в целях предупреждения деструкции не перевязывается, а в интересах предотвращения выхода желчи в брюшную полость до образования билиодигестивного анастомоза на нее накладывается марлевая салфетка,

12) нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия и брыжейка короткой верхней культи тощей кишки выделяются, перевязываются и рассекаются,

13) пальцем тупым путем образуется туннель позади верхней брыжеечной артерии и вены и через него слева направо протягивается верхняя культя кишки,

14) между лигатурами рассекаются мелкие артериальные и венозные ветви между шейкой поджелудочной железы и верхней брыжеечной артерией и веной, после чего весь удаляемый препарат остается в руках хирурга.


Каталог:

filesattached -> newslib -> littmannchole
littmannchole -> Операции на печени
newslib -> Желчных путей издание второе посвящается санупру кремля
newslib -> Oti (Лого) Omeopatia Fitoterapia Integratori alimentari Италия Комплексная антигомотоксическая терапия хронической венозной недостаточности


©2018 Учебные документы
Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.
?


opisanie-granic-6.html

opisanie-granic.html

opisanie-granici-selskogo-10.html

opisanie-granici-selskogo-15.html

opisanie-granici-selskogo-2.html