1 ... 81 82 83 84 85 86 87 88 ... 110

ОПЕРАЦИИ НА ОБЩЕМ ПЕЧЕНОЧНОМ ПРОТОКЕ И РАЗВЕТВЛЕНИЯХ ЕГО - Желчных путей издание второе посвящается санупру кремля

страница85/110
Дата02.06.2018
Размер5.46 Mb.
Просмотров65
Скачиваний0
ТипЛитература

ОПЕРАЦИИ НА ОБЩЕМ ПЕЧЕНОЧНОМ ПРОТОКЕ И РАЗВЕТВЛЕНИЯХ ЕГО

1. Вскрытие общего печеночного протока — hepaticotomia.

2. Образование соустий между протоком и кишечником: hepatico-gastro aut duodenostomia.

3. Вскрытие разветвлений печеночного протока—hepato-hepa-ticotomia.

4. Образование наружного свища внутрипеченочных ходов — hepato-hepaticostomia.

5. Образование соустий между внутрипеченочными ходами и желудочно-кишечным трактом—hepato-cholangio-enterostomia и hepa-to-cnolangio-cysto-gastrostomia.


ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

Холецистэктомия

Тысячи операций с убедительностью доказали, что удаление больного желчного пузыря, хотя он и несет некоторые физиологи­ческие функции, нисколько не отражается впоследствии на здо­ровье оперированных пациентов. Однако, это не должно служить поводом к непременному удалению желчного пузыря тотчас же по вскрытии брюшной полости. Наоборот, всякий раз, прежде чем решиться на холецистэктомию, надо путем осмотра и исследования

убедиться в изменениях стенок пузыря и пузырного протока и при­ступать к эктомии только в тех случаях, когда нельзя уже наде­яться на анатомическое и функциональное восстановление желчного пузыря. Поэтому только при гнойных, язвенных и гангренозных холециститах и при Значительном утолщении стенки пузыря или его сморщивании (рубцовом перерождении) следует предпринимать обязательно эктомию. Для водянки, эмпиемы и при подозрении на рак тоже нет другой операции более радикальной чем эктомия. По осмотре стенок пузыря обращают внимание на пузырный про­ток 1 (На инфильтраты, сращения вокруг протока и камни в просвете его.) и стараются убедиться в его проходимости. Если через малоизмененные стенки пузыря просвечивала желчь, то путем сдавли­вания его удается иногда опорожнить его через пузырный проток. Тогда можно думать, что в пузырном протоке препятствия для прохождения желчи не имеется. Если же до вскрытия пузыря нельзя судить о характере находящейся в нем жидкости, то на проходимость пузырного протока указывает выделение из пузыря по вскрытии или проколе его светло-оранжево-желтой желчи2 (Пытаться прогнать через проток очень инфицированную жидкость, напр. гной, не следует, ибо попадание гноя в d. choledochus может вызвать потом холангит.). При инфильтра­тах в области пузырного протока и шейки, желчный пузырь можно еще сохранить, но при камнях и рубцовых спайках или стрикту­рах показана только эктомия. При хроническом холецистите, хотя бы и без камней, также надо делать эктомию. Дренирование пузыря в таких случаях будет иметь только временное значение, так как он, являясь постоянно очагом для инфекции, будет поддерживать воспалительные процессы. Однако до сих пор имеются авторы, утверждающие противное и поддерживающие холецистостомию, уверяя, что последняя дает в их руках отличные результаты,— restitutio vesicae ad integrum. — (O'Day, Darner-Cullen (1923), Brenner и др.).

При острых холециститах, если пузырю не угрожает прободе­ние, возможно делать цистостомию, особенно в тех случаях, где стенка пузыря хрупка, легко рвется и общее состояние больного не позволяет затягивать операции. Вообще в настоящее время принято делать в огромном большинстве случаев холецистэктомию. Однако, прежде чем приступать к эктомии, надо убедиться еще всякий раз в проходимости желчного протока, а если он непроходим, в том, что препятствие может быть устранено операцией. При неустра­нимом, препятствии в желчном протоке, пузырь иссекать нельзя, так как этим можно лишиться наилучшего обходного пути для отвода желчи из печени. Наконец, при малых сморщенных пузырях, если они облитерированы и не содержат камней, эктомия не явля­ется необходимой. Если же такой пузырь содержит камни или гной, то следует предпринять полное или частичное иссечение этого органа, или выжечь слизистую его (mucoclase).

Таким образом, к иссечению пузыря можно приступать только после тщательного осмотра и исследования протоков и, главным образом, желчного протока. Особенно важно это при клинических явлениях непроходимости d. choledochi, resp. изменениях головки раncreatis. В таких случаях, если только не имеют дела с несомненным раком, прежде чем приступить к эктомии, нужно вскрыть желчный проток и зондированием убедиться в проходимости папиллы.

Вообще операцию надо начинать с разделения сращений и не приступать к эктомии раньше, чем пузырь не будет совершенно освобожден от них и не откроется свобод­ный доступ к lig. hepa-toduodenale и шейке желчного пузыря. Сра­щения между пузырем, желудком и кишками можно разделять ту­пым путем или скаль­пелем, не накладывая лигатур, а спайки с сальником лучше рас­секать между двумя лигатурами (рис. 132). После полного осво­бождения пузыря от спаек, его захваты­вают над шейкой и, потягиванием кверху и кнаружи, стараются натянуть шейку и с нею пузырный проток. Это обыкновенно удается, если там нет очень об­ширных инфильтратов и спаек. Тогда скаль­пелем рассекают брю­шину над шейкой, пу­зырным протоком и d. choledochus и затем тупым путем (длин­ным пинцетом и зондом) стараются обнажить пузырный проток и найти место соединения его с желчным. Как только это до­стигнуто, приступают к иссечению пузыря. Последнее делается двумя путями, т. е. иссечение начинают или от дна пузыря, или от шейки, после предварительной перевязки и рассечения пузырного протока.

Удаление пузыря (эктомия) считается в настоящее время опера­цией выбора (operation de choix) при холелитиазе, ибо главным местом образования камней и местом наиболее длительного и по­стоянного пребывания инфекции является желчный пузырь (Шееле —1922, Гунтермюллер, Гундерманн и др.).

Рис. 132. Разделение сращений между пузырем. Раз­деляется последовательно после перевязки их двой­ными лигатурами.


Эктомия от дна

Если эктомию начинают от дна, то сначала проводят продоль­ный разрез вдоль пузыря слева, отступя на 1 поперечный па­лец от края ложа печени, 1 (Из таких разрезов по бокам пузыря гораздо легче попасть в нужный проме­жуток, чем из поперечного разреза в области дна пузыря.) и второй такой же разрез вдоль пра­вого края пузыря. Эти разрезы проникают через брюшину только в толщу иногда инфильтрированного подсерозного слоя, в котором ищут такой промежуток, из которого бы пузырь легко выделялся тупым путем (рис. 133). Между печенью и пузырем имеется тоже

такой слой, и все искусство оператора состоит в том, чтобы попасть в этот слой, из которого пузырь вылу­щивается так же легко, как мандарин из своей шкурки. Всегда желательно удалить пузырь так, чтобы не прор­вать его стенки и не по­ранить ткани печени. В пер­вом случае содержимое пу­зыря вытекает в рану, во вто­ром из поврежденной ткани печени начинается довольно обильное, мешающее опера­ции кровотечение, а в по­слеоперационном периоде желчеистечение из вскры­тых внутрипеченочных хо­дов. Поэтому, если оператор не уверен, что эктомия про­течет гладко или инфиль­траты и рубцы так массивны, что упомянутого промежу­точного слоя не существует, то, по моему мнению, лучше при иссече­нии придерживаться иссекаемого органа, чем печени, рискуя даже может быть вскрыть стенку желчного пузыря. Я ни разу не видел вреда от этого для больного. Надо только предварительно изолировать кишки и желудок салфетками, чтобы не загрязнить их содержимым пузыря и обязательно закрыть тампоном вход в bursam omentalem, чтобы в нее не попал инфекционный материал. Выделяя таким образом пузырь, постепенно подходят к шейке и, по возможности, изолируют пузырный проток на всем его протяжении. Остается самый деликатный момент — перевязка пузырной артерии. В тех случаях, когда имеется мало или вовсе не существует перихолеци-стических спаек, нередко удается выделить ствол пузырной арте­рии сейчас же выше деления ее на конечные ветви. Для этой цели

Рис. 133. Иссечение пузыря от дна. Пузырь захвачен клеммом за дно. Брюшина надрезана на расстоянии поперечного пальца от перехода ее на пузырь.


по отделении пузыря от печени оттягивают его книзу и вправо. Благодаря этому натягивается клетчатка возле шейки пузыря, а вместе с нею удлиняется и пузырная артерия (рис. 130).

При разделении этой клетчатки тупым путем не трудно найти в ней ствол или обе ветви пузырной артерии. Пере­вязку пузырной артерии нужно делать всегда отдель­но от перевязки d. cystici, не захватывая их в общую ли­гатуру, так как в противном случае в лигатуру может по­пасть также часть общего печеночного протока (De Roubaix, Calot, Hartmann, Kehr).

He следует также пере­вязывать ствола пузырной артерии далеко от места ее деления, так как при потя­гивании за шейку пузыря к оператору приближается правая конечная ветвь печеночной арте­рии, которая в таком случае тоже может попасть в лигатуру. Лучше всего, помня отношения art. cysticae к шейке пузыря, искать ее всегда непосредственно у самой шейки и перевязывать или ствол ее у самого деления, или обе ее ветви. При этом, при иссечении пузыря от дна, первой попадается задняя (ле­вая), идущая вдоль ложа печени, ветвь пузырной артерии (рис. 134), а второй—передняя (правая) ее ветвь, идущая по серозной поверх­ности пузыря. Ветви эти перевязы­ваются отдельно. Если перевязать a. cysticam у самой шейки пузыря, то встречающиеся аномалии арте­рии не имеют значения, так как, откуда бы она ни начиналась и ка­ков бы ни был ее дальнейший ход, она всегда подходит в конце-кон-цов к шейке пузыря. В конечном акте операции захватывают изоли­рованный со всех сторон пузырный проток двумя Косher'овскими рinсе'ами, рассекают его между ними и удаляют желчный пузырь in toto. Кровотечение при удалении

Рис. 134. Иссечение пузыря от дна. Желчный пузырь отделен от ложа печени. Art. cystica при­поднята подведенным под нее зондом Кохера.


Рис. 135. Удаление пузыря от шейки. Клемм наложен ближе к шейке пузыря, благодаря чему значительно облег­чена препаровка натянутого ductus cysticus.


пузыря от дна всегда обильнее, чем при удалении от шейки, ибо повреждаются, иногда неоднократно, мелкие веточки a. cysticae.

Каталог:

filesattached -> newslib
newslib -> Операции на печени
newslib -> Операции на поджелудочной железе
newslib -> Oti (Лого) Omeopatia Fitoterapia Integratori alimentari Италия Комплексная антигомотоксическая терапия хронической венозной недостаточности


©2018 Учебные документы
Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.
?


opisanie-granici-selskogo-24.html

opisanie-granici-selskogo-29.html

opisanie-granici-selskogo-33.html

opisanie-granici-selskogo-8.html

opisanie-hvojnih-derevev.html