1 2 3 4 5

Операционный этап - Российское общество хирургов междисциплинарное научное хирургическое общество

страница3/5
Дата07.02.2018
Размер0.5 Mb.
Просмотров18
Скачиваний0

Операционный этап.



Стандартный протокол анестезии. В задачи анестезиолога-реаниматолога во время операционного вмешательства входит: минимизация хирургического стресса, анальгезия, достаточный уровень седации и надежная миорелаксация [58]. Отдельного рассмотрения заслуживает поддержание водного и электролитного баланса с помощью инфузионной терапии.

У больных, оперированных на толстой кишке, чаще всего используется сочетанная анестезия: общая анестезия анестетиками короткого действия – тотальная внутривенная анестезия (ТВА) или ингаляционная анестезия и эпидуральная анестезия (ЭА). Для индукции в наркоз обычно используются гипнотики короткого действия - пропофол или мидозалам в комбинации с опиоидным анальгетиком фентанилом. Интубация трахеи осуществляется в условиях миорелаксации рокуронием. Основная анестезия сочетается с ЭА наропином. Поддержание основной анестезии осуществляется сефофлюраном/десфлураном в сочетании с фентанилом или препаратами ТВА (пропофол+фентанил). Введение рокурония целесообразно проводить под контролем нейромышечного мониторинга. Глубокая нейромышечная блокада во время хирургического вмешательства улучшает обзор и условия оперирования, особенно при лапароскопическом доступе.

Большинство пациентов, оперированных на ободочной кишке, люди пожилого и старческого возраста. Имеются данные, что слишком глубокий уровень седации у таких пациентов повышает риск развития послеоперационного делирия и когнитивной дисфункции. Использование монитора биспектрального индекса (BIS) позволяет избежать излишней седации во время анестезии [80]. В случае если для миорелаксации использовался рокуроний, по окончанию анестезии для реверсии нейромышечной блокады может потребоваться введение сугаммадекса, что существенно сократит время восстановления TOF (мониторинг в режиме четырехразрядной стимуляции - Train of four) до 0,9.

Использование ЭА во время операции позволяет в дальнейшем проводить эффективное обезболивание в послеоперационном периоде. Кроме того, уменьшение введения опиоидных анестетиков во время операции сопровождается более быстрым выходом из наркоза. При проведении сочетанной анестезии наблюдается минимальная выраженность хирургического стресса, что сопровождается уменьшением резистентности к инсулину, послеоперационного болевого синдрома, эпизодов послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), числа осложнений [70, 87]. ЭА как компонент сочетанной анестезии используется, как при лапаротомном доступе, так и при лапараскопическом. Однако, во время лапараскопических операций при использовании положения Тренделенбурга проведение ЭА не всегда возможно, из-за влияния на гемодинамику.

Выводы: при операциях на ободочной кишке необходимо использовать стандартизированный протокол сочетанной анестезии, предусматривающий минимизацию хирургического стресса, достаточный уровень анальгезии и седации, надежную миорелаксацию и быстрый вывод из наркоза, что достижимо при использовании сугаммадекса (I C). Периоперационная инфузионная терапия. До операции следует отказаться от механической подготовки кишечника и голодания. Для профилактики гиповолемии последний прием жидкости осуществляется за 2 часа до операции. Интраоперационная инфузионная терапия является неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. Величина необходимой инфузии не может быть определена заранее как фиксированный объем растворов, она должна быть индивидуальной для каждого пациента [23]. Баланс жидкости во время оперативного вмешательства зависит от множества факторов, что крайне затрудняет его адекватную оценку. Известно, что стрессовый ответ на хирургическое вмешательство способствует задержке жидкости. При больших абдоминальных операциях ситуацию осложняют целый ряд дополнительных факторов: особенности предоперационной подготовки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), патофизиология основного заболевания, а также множество интраоперационных составляющих: кровопотеря, вазодилатация, вызванная сосудорасширяющими препаратами (в частности, местными анестетиками при ЭА), и перспирация [45].

Стенка ЖКТ крайне плохо защищена от ишемического повреждения. Слизистая оболочка кишечника постоянно регенерирует, имеет высокую степень метаболической активности и, таким образом, является крайне уязвимой для ишемии. В послеоперационном периоде дисфункция ЖКТ может проявляться различными клиническими состояниями: от угнетения перистальтики до нарушений усвоения энтерального питания. Несостоятельность межкишечных анастомозов в абдоминальной хирургии достоверно коррелирует с недостаточной доставкой кислорода [53]. Повреждение стенки ЖКТ вследствие гипоперфузии и ишемии ведет к потере ее барьерной функции с транслокацией эндотоксинов и микроорганизмов в системный кровоток, а также выделению большого количества провоспалительных медиаторов с развитием синдрома системной воспалительной реакции [65].

Гиперволемия, обусловленная недифференцированной волемической нагрузкой, способна приводить к отеку кишечника и увеличению объема интерстициальной жидкости в легких, что может способствовать возникновению осложнений. У пациентов с нормоволемией артериальное давление следует поддерживать при помощи вазопрессоров, чтобы избежать гиперволемии.

Известно, что при проведении больших оперативных вмешательств на органах брюшной полости потери жидкости затрагивают преимущественно внутрисосудистый сектор, что может приводить к гиповолемии [19]. Широко применяемая эмпирическая инфузионная терапия основывается на данных рутинного мониторинга: контроля артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, темпа диуреза. Эти параметры не являются надежными показателями в отношении оценки состояния волемического статуса, что затрудняет их использование для управления инфузионной терапией. При этом стратегия фиксированных объемов инфузионной терапии несет в себе риск либо перегрузки жидкостью, либо гиповолемии.

Дополнительные трудности при проведении инфузионной терапии возникают при лапароскопическом доступе, что связано с уменьшением сердечного выброса из-за положения Тренделенбурга и пневмоперитонеума. Глубокая миорелаксация позволяет поддерживать состоятельность пневмоперитонеума без увеличения давления инсуффляции СО2, избежать последствий глубокого нейро-мышечного блока позволяет быстрая реверсия за счет суггамадекса.

В настоящий момент доминирующей является концепция целенаправленной инфузионной терапии (ЦИТ), которая позволяет индивидуализировать назначение растворов и использование вазоактивных препаратов на основании данных различных гемодинамических переменных. Установлено, что ЦИТ позволяет оптимизировать состояние внутрисосудистого сектора, тем самым поддерживая на должном уровне тканевую перфузию и оксигенацию, способствуя улучшению исходов после больших хирургических вмешательств [73]. Подчеркивается важность применения ЦИТ при лапараскопическом доступе [59].

Проведение ЦИТ требует использования минимального гемодинамического мониторинга: чрезпищеводной допплерографии, определения вариабельности ударного объема (ВУО) левого желудочка и др. Исследования показали, что проведение ЦИТ с помощью минимально инвазивных методов гемодинамики сопровождалось уменьшением длительности пареза ЖКТ, частоты ПОТР, количества осложнений и сроков госпитализации [34]. Установлено, что гемодинамические переменные, включая ВУО, измеренного на основании анализа формы пульсовой волны при катетеризации лучевой артерии у пациентов в условиях искусственной вентиляции легких, помогают прогнозировать ответ на инфузионную терапию [63]. Преимуществом мониторинга, основанного на анализе формы пульсовой волны, является возможность его использования в послеоперационном периоде для расчета ударного объема и сердечного выброса.

Мониторинг центрального венозного давления не всегда позволяет проводить ЦИТ, поэтому катетеризация центральных вен проводится при необходимости обеспечения венозного доступа.

Объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде должен быть минимально достаточным для поддержания нормоволемии. Предпочтение следует отдать энтеральному введению жидкостей и прекратить инфузионную терапию при первой же возможности (желательно не позднее, чем утром после операции). Пациентам с гипотензией и нормоволемией, которым проводится ЭА, следует назначать вазопрессоры, а не избыточное введение растворов [45]. Сбалансированные кристаллоидные растворы эффективнее поддерживают водно-электролитный баланс, чем 0,9% раствор натрия хлорида [84]. Выводы: при проведении инфузионной терапии следует использовать сбалансированные электролитные растворы, а не физиологический раствор (

I A

). Во время операции назначение инфузионной терапии должно основываться на данных, полученных с помощью малоинвазивных методов контроля гемодинамики (

I A

). При развитии гипотонии, связанной с ЭА, в интра- и послеоперационном периодах при нормоволемии следует использовать вазопрессоры (

I A

). В послеоперационном периоде необходимо в минимально возможные сроки перейти на пероральное возмещение жидкости и прекратить инфузионную терапию (

I A

). Хирургический доступ. Использование минимально инвазивных методик (эндовидеохирургические операции), уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, существенно снижая выраженность эндокринных реакций и катаболическую составляющую метаболизма [89]. Миниинвазивная хирургия сопровождается уменьшением болевого синдрома, частоты развития осложнений и сроков госпитализации. Кроме того, важен психологический комфорт пациента, связанный с минимальными шрамами в месте введения троакаров и минилапаратомного доступа, в отличие от рубцов, остающихся при традиционных разрезах. В случае открытого оперативного вмешательства наблюдается тенденция к уменьшению повреждения органов и тканей, благодаря использованию высокотехнологичной аппаратуры для разрезания тканей и обработки сосудов, применения специальных ранорасширителей для минимизации травмы передней брюшной стенки.

В многоцентровом исследовании сравнили результаты сегментарных колэктомий открытым и лапараскопическим доступом. Установили, что продолжительность общей госпитализации была короче на 2 дня при лапароскопическом оперативном вмешательстве. Регрессионный анализ показал, что лапароскопическая резекция является единственным прогностическим фактором, который позволил сократить продолжительность госпитализации и частоту осложнений [90]. Считается, что лапароскопичесий тип вмешательства возможен у 90% пациентов, оперированных по поводу рака ободочной кишки, а смена хирургической тактики во время операции не превышает 10% [15].

В настоящий момент продолжаются исследования по изучению эффективности роботизированной хирургии в сравнении с лапароскопическими операциями. К преимуществам роботизированной хирургии относят: объемный обзор, нивелирование тремора, масштабирование движений и улучшенную эргономику. Пока не ясно воплотятся ли эти преимущества в улучшение клинических исходов. В некоторых странах распространена методика лапароскопической хирургии с ручной ассистенцией, в англоязычной литературе – Hand-assistant laparoscopic surgery (HALS) [3]. Однако нет надежных доказательств преимущества этой методики в сравнении с обычной мультипортовой лапароскопией [21]. Существуют данные, демонстрирующие, что на результаты выздоровления влияет длина операционной раны, которая пропорциональна частоте возникновения послеоперационных грыж [56]. Также ведутся дискуссии относительно преимуществ поперечных разрезов по сравнению с продольными, но надежных рекомендаций пока не выработано [29]. Вместе с тем, болевой синдром при продольных разрезах, выражен меньше [60]. Выводы: для резекции ободочной кишки рекомендуется лапароскопический доступ при наличии подготовленного персонала (

I A

). При лапароскопическом доступе наблюдается уменьшение числа осложнений и длительности госпитализации (

I B

). Назогастральная интубация. Назогастральная декомпрессия длительное время являлась неотъемлемым компонентом абдоминальной хирургии. Считалось, что назогастральная интубация способствует уменьшению числа случаев послеоперационной тошноты и рвоты, предотвращает расхождение швов анастомоза. В настоящее время это положение радикально пересмотрено. Было показано, что после операций на толстой кишке следует избегать стандартной назогастральной декомпрессии, т.к. ее применение ассоциировано с более частым повышением температуры в послеоперационном периоде и возникновением легочных осложнений [20]. В многочисленных исследованиях подтверждено, что назогастральная интубация после операций на ободочной кишке сопровождается дискомфортом в области желудка, увеличением частоты раневой инфекции, несостоятельности швов анастомоза, легочных осложнений и сроков госпитализации [74]. Заведение назогастрального зонда во время плановой операции на ободочной кишке служит декомпрессии воздуха, попавшего в желудок во время вентиляции легких на вводном наркозе. После окончания анестезии зонд должен быть удален. Выводы: не следует в рутинном порядке использовать назогастральную интубацию у больных, оперированных на ободочной кишке (

I A

). Назогастральный зонд удаляется после окончания общей анестезии (

I A

). Профилактика интраоперационной гипотермии. В нормальных условиях температура тела человека варьирует в пределах 360-370С. Во время хирургического вмешательства у большинства пациентов температура снижается на 10-20С, что сопровождается периферической вазоконстрикцией и уменьшением доставки кислорода к тканям, нарушениями в системе гемостаза, увеличением объема кровопотери и длительности пробуждения [86]. Возникновение дрожи в послеоперационном периоде сопровождается увеличением потребления тканями кислорода и риском развития ишемии миокарда [17]. Появление гипотермии связано с медикаментозной блокадой адаптивных механизмов терморегуляции, повышенной теплоотдачей через операционную рану, инфузией холодных растворов и низкой температурой в операционной [86].

Соблюдение режима нормотермии приводит к снижению числа осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, частоты раневой инфекции, потребности в гемотрансфузиях и более быстрому восстановлению после общей анестезии [77]. Для предотвращения эпизодов переохлаждения в операционной необходимо осуществлять мониторинг температуры, использовать для переливания теплые растворы [17]. Методы активного согревания включают согревание тела пациента теплым воздухом и использование специальных матрасов с подогретой водой [33]. Активное согревание следует продолжать в послеоперационном периоде, пока температура тела пациента не достигнет ≥ 36°C [93].

Выводы: во время операции необходимо поддерживать режим нормотермии с помощью специальных систем обогрева (одеял с принудительным теплообдувом, согревающих матрасов) и переливания теплых растворов (

I A

). Дренирование операционной раны. Дренирование ран и полостей - наиболее устоявшаяся традиция в хирургии. Целью этой процедуры является эвакуация раневого отделяемого, а также диагностика возникновения кровотечения и несостоятельности швов анастомоза. Пациенты крайне негативно относятся к дренажам, т.к. их нахождение в ране провоцирует боль и ограничивает подвижность.

В многоцентровых исследованиях было доказано, что дренирование брюшной полости не влияет на частоту несостоятельности швов анастомоза, повторных операций, эктраабдоминальных осложнений и летальность. Вместе с тем возрастает длительность операции [72]. Эмпирические наблюдения показывают, что наличие дренажей ухудшает возможности ранней активизации пациентов.

Выводы: не рекомендуется рутинное использование дренажей, поскольку не доказана польза этого вмешательства и замедляется активизация пациентов (

I A

).


  1. Каталог:

    public -> files
    public -> Balachova T. N., Isurina G. L., Regentova A. U., Tsvetkova L. A bonner B. L., Изучение влияния информационных материалов на отношение женщин к употреблению алкоголя во время беременности
    public -> Исключения из программ добровольного медицинского страхования
    public -> Метод используют в следующих случаях
    public -> История медицины
    files -> Показания: Женское бесплодие (первичное и вторичное)
    files -> Заболевания нервной системы
    files -> Лечебная методика Курс очищающих процедур


    ©2018 Учебные документы
    Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.
?


opit---tituldi-parai.html

opit-2--opredelenie.html

opit-2-tonet-ne-tonet--.html

opit-belogo-sveta-i.html

opit-hirurgicheskogo-2.html